Verantwoorden? Minder is beter!

Huidige manier van verantwoorden werkt niet meer

Tekst: Robert Hoogland

Fysiotherapeuten in de eerste lijn worden dagelijks geconfronteerd met financiële uitdagingen en ervaren steeds meer administratieve regeldruk. Vaak hoor ik zeggen: “Ik weet niet of ik het op deze manier vol kan houden. Ik heb dit jaar al een keer op het punt gestaan om te zeggen dat ik stop.” Toch put de fysiotherapeut kracht uit de dankbaarheid van patiënten en de passie voor het vak, maar het is balanceren op de dunne lijn van voldoening.

Is meer beter?

Nu ligt het kwaliteitskader voor nog maar net nadat ons kwaliteitshuis, nu bijna een jaar geleden, werd neergezet als ‘ons eigen robuuste kwaliteitssysteem’. Alle kwaliteitssystemen en dus ook dit kwaliteitskader draait om verantwoorden, inzichtelijk maken wat je doet. Maar is meer verantwoorden ook beter verantwoorden.

Als je de KNGF-informatiestroom volgt, is het kwaliteitskader in feite een ‘no brainer’. De laatste tijd verschijnen talloze filmpjes over hoe belangrijk het toch is dat we voor dit kader stemmen, maar als je dan kijkt naar al die filmpjes zie ik alleen collega’s spreken over wat we doen als fysiotherapeut.

Welk probleem lossen we op?

De vraag die ik bij elk filmpje maar niet betantwoord krijg, is: Wat voegt zo’n kwaliteitskader nu toe? Welk probleem lossen we eigenlijk op? Die vraag is niet alleen terecht, maar een goed antwoord is nog belangrijk. Immers voor vele collega’s lijkt er vanuit dit kader toch weer extra regeldruk te komen.

Op 20 november sprak ook Henri Kiers, voorzitter Stichting Kwaliteitsregister Fysiotherapie (SKF), ook weer in filmpje, de fysiotherapeut aan. Ook enorm enthousiast, het was zelfs belangrijk om nu de juiste stappen te maken. Hij voerde – en passant – nog wel een ander argument aan. “We doen al 8 of 9 jaar hetzelfde. We moeten nu echt veranderen en dat kwaliteitsregister is daarin een belangrijke stap”, aldus Kiers, die zijn argumenten wat emotioneel kracht bij zetten met een soort van vuistslag. Naast dat ik een paar ingewikkelde uitspraken hoorde, kan ik ook in het betoog van Kiers geen begin van een antwoord vinden over welk probleem we nu dan oplossen. En hoe dat kwaliteitskader daarbij helpt.

Minder is beter

Als wat uitzoomt dan zie je een heel ander beeld. Sterker nog dat hele verantwoorden met meer indicatoren, meer data en meer informatie wordt niet gezien als oplossingsrichting voor de zorg en ook niet voor de maatschappelijke problemen waar we allemaal voor staan. Het remt autonomie en werkplezier en dat is duidelijk. De uitstroom in de zorg is enorm. Er is geen sprake van tekort. Er zijn bijvoorbeeld nog nooit zoveel huisartsen geweest, maar vanwege richtlijnen, protocollen, verantwoording, wet- en regelgeving wil nagenoeg geen huisarts meer praktijkhouder zijn. Ook de uitstroom onder fysiotherapeuten is schrikbarend. Nu stoppen jonge fysiotherapeuten al vaak na 5 jaar. Dit zijn ontwikkelingen die niet aansluiten bij de enorm toenemende zorgvraag.

Het tij keert

In de zorg werkt de huidige manier van verantwoorden niet meer. Dat stelde de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) al in 2019 in haar advies ‘Blijk van vertrouwen.’

Conclusie: Zorgverleners hebben door de bureaucratisering autonomie ingeleverd. Verantwoording gaat uit van controle en wantrouwen.

In dit artikel neem ik je wat verder mee in de adviezen van de RVS.

De illusie dat verantwoorden de werkelijkheid kan omvatten

Het gaat in de zorg veel over doelen en meetbare uitkomsten. Op basis van transparante uitkomsten moeten burgers kiezen voor een zorgorganisatie, een zorgverlener en een zorgverzekeraar. Financiers moeten op basis van deze doelen en uitkomsten zorg inkopen. Van zorgverleners verwachten we dat zij kunnen aantonen dat ze kwaliteit leveren tegen een scherpe prijs. Deze uitgangspunten van ons zorgstelsel wringen echter steeds meer. Het lijkt een illusie dat de werkelijkheid hiermee te vangen is.

Het lijkt een illusie dat de werkelijkheid hiermee te vangen is.

Kamerleden en andere gezagsdragers schieten – mede onder invloed van patiënten en beroepsorganisaties – snel in een incident gedreven regelreflex. Die reflex leidt tot extra wet- en regelgeving en harde normen, omdat de kiezer ‘100% zekerheid’ lijkt te verlangen.

Better safe than sorry

Omdat zorgprofessionals en zorgbestuurders nooit zeker weten waarop zij aangesproken kunnen worden, anticiperen ze op een verwachte verantwoording en leggen voor de zekerheid meer vast dan ze uit zichzelf zouden doen (better safe than sorry) en houden zo hun medewerkers ook niet uit de wind. Zorgbestuurders proberen met dashboards prestaties inzichtelijk te maken en risico’s te beheersen. Accreditatie- of certificatiebureaus, die veel terrein hebben gewonnen, helpen hen daarbij.

Wie echt in de praktijk gaat staan waar de zorgverlening aan patiënten en cliënten plaatsvindt, ziet dat sommige verantwoordingszaken simpel zijn, met één probleem, één interventie en één uitkomst, maar dat er ook vaak meerdere problemen, meerdere interventies en meerdere uitkomsten spelen, met allerlei onderlinge afhankelijkheden. Dan is het nodig om open te staan voor onverwachte gevolgen van deze complexiteit en daar lessen uit te trekken voor de volgende stappen.

Reductionistische weergave

Burgers, overheid, verzekeraars en toezichthouders willen het vertrouwen hebben dat zorgverleners de juiste afwegingen maken, het goede doen en geen premiegeld verspillen. Maar de huidige lineaire verantwoording (die veronderstelt dat zorgverleners rechtlijnig naar een zeker doel te sturen zijn) geeft een reductionistische weergave van dat goede. Door een behoefte aan grip op de complexe werkelijkheid hechten verantwoordingsvragers te veel belang aan harde data, metingen en indicatoren. Kwantitatieve informatie en indicatoren gaan een eigen leven leiden. Kwalitatieve data (het narratieve deel van kwaliteitsinformatie) die voor leerprocessen belangrijk zijn, gaan bij externe aanlevering grotendeels verloren.

Door een behoefte aan grip op de complexe werkelijkheid hechten verantwoordingsvragers te veel belang aan harde data, metingen en indicatoren

Sterke invloed van belangengroepen

Bij de ontwikkeling van kwaliteitskaders (of kompassen) wordt de invloed van belangenorganisaties duidelijk zichtbaar. De wijkverpleging en de verpleeghuiszorg wilden een generiek kwaliteitskompas ontwikkelen (naar het voorbeeld van de gehandicaptensector), met minder normen en verantwoordingslasten. Een aantal grote partijen, waaronder Patiëntenfederatie Nederland en de beroepsvereniging van specialisten in de ouderengeneeskunde Verenso, verzetten zich daar tegen. Zij lieten weten dat er te weinig toetsbare afspraken in stonden.

Het huidige proces van verantwoorden is onbevredigend

Zoals het proces nu is ingericht, laat het allereerst kansen liggen die digitalisering en standaardisering biedt. Veel informatie is al publiekelijk beschikbaar. Zo zijn er talloze jaarverslagen en andere informatiebronnen op internet beschikbaar. Vektis beschikt ook over veel data. O.s. diagnoses en behandelepisoden. Veel zaken die wij weer eens invoeren in ons LDF of LDK.

(Verplicht) hergebruik van al publiek beschikbare gegevens en/of in het primaire proces en voor de bedrijfsvoering vastgelegde gegevens door de informatievrager is in geen enkele wet verankerd. Daarnaast zijn er beperkingen bij het geautomatiseerd uitvragen. ICT en standaardisatie vertonen in de zorg nog veel mankementen. De RVS heeft hier meermaals over geadviseerd. Een bijkomend probleem hierbij is dat veel gegevens, bijvoorbeeld in elektronische patiëntendossiers, als vrije tekst zijn vastgelegd. Daarbij kan overigens kunstmatige intelligentie vrije tekst wel steeds beter automatisch interpreteren en analyseren.

Gezamenlijke verantwoordelijkheid ontbreekt

Er is daarnaast geen gezamenlijke verantwoordelijkheid om te komen tot een veel slimmere verantwoording. Binnen het primaire proces leggen zorgorganisaties veel gegevens vast om de zorgverlening en bedrijfsvoering te kunnen uitvoeren: zorginhoudelijke gegevens die ze in elektronische patiënten/cliëntendossiers registreren, de financiële en personele administratie, enzovoorts. Externe verantwoordingsvragers sluiten hier momenteel nauwelijks bij aan. Ze leggen hun informatiebehoefte bij zorgorganisaties neer. Van gezamenlijke coördinatie van inkoop- en verantwoordingseisen van bijvoorbeeld zorgverzekeraars is te weinig sprake. Mede daardoor kampen zorgorganisaties met vermijdbare administratieve lasten.

Tenslotte lijkt het niet efficiënt om alle zorgorganisaties onder hetzelfde toezichtregime te laten vallen. Bij het huidige toezicht houden verantwoordingsvragers weinig rekening met de kans dat de actoren de regels niet naleven of ondermaats presteren. Ze prioriteren niet. Het kan ook anders. In 2005 introduceerde de IGJ risicogestuurd toezicht onder de naam selectief toezicht. De minister van VWS schreef de Kamer dat de overheid niet alle risico’s kan beheersen, dat regels en toezicht incidenten niet kunnen voorkomen en dat het dus nodig is toezichtkeuzes te maken. De IGJ heeft daarop risicogestuurd toezicht ingevoerd. In brede zin is in het toezicht op de naleving van wetten in de zorg momenteel echter nog te weinig ruimte voor maatwerk.

Leren en reflecteren

Verantwoorden zou in belangrijke mate om leren en reflecteren moeten gaan, waarbij verschillende belanghebbenden met elkaar in dialoog treden om perspectieven dichter bij elkaar te brengen. Ze hebben daarbij allereerst aandacht voor het proces (leerervaringen) en niet voor de uitkomst. Deze werkwijze komt nog onvoldoende uit de verf, omdat een veilige leeromgeving ontbreekt vanwege de nadruk op fouten en maatregelen daartegen.

Koorddansen

Kiezen voor wederkerigheid en gelijkwaardigheid in een verantwoordingsrelatie staat op gespannen voet met het gegeven dat er altijd een partij is met de bevoegdheid (macht) om een finaal oordeel te vellen over de prestaties van de ander. Ervoor kiezen om in het verantwoordingsproces het initiatief bij zorgverleners te leggen, botst met belangen van anderen dan professionals en met het algemene belang. Wat het beste is voor de individuele patiënt is niet per se het beste voor de maatschappelijke opgave. We stuiten daarbij telkens op de vraag en afweging hoevér we kunnen, durven en willen bewegen.

Vooruitblik: Anders en minder

Parlementariërs respecteren dat bewindspersonen incidenten en fraude niet altijd kunnen voorkomen en bieden tegenwicht aan irreële dan wel paradoxale wensen van hun achterban. Beoordelaars van kwaliteit van zorg (waaronder tuchtcolleges) houden meer rekening met de complexiteit en inherente onzekerheid van de zorgpraktijk. Samen gebruiken verantwoordingsvragers en -verstrekkers substantieel minder kwaliteitsindicatoren.

Samen gebruiken verantwoordingsvragers en -verstrekkers substantieel minder kwaliteitsindicatoren.

Verantwoordingsvragers en -verstrekkers kunnen hun aandacht daardoor verleggen naar belangrijke maatschappelijke opgaven (variërend van gezondheidsverschillen tot duurzaamheid) en het creëren van maatschappelijk rendement. Hiervoor wordt niet alleen naar de individuele organisaties gekeken, maar vooral naar de bijdrage die ze in het netwerk leveren.

Met een juiste mix van narratieve en normatieve informatie duiden de stakeholders in dialoog de voortgang die ze boeken met de maatschappelijke opgaven; aan de hand van illustratieve dilemma’s waarvoor ze staan en waarin ze beargumenteerde afwegingen maken. Financiers van zorg faciliteren de dialoog en stemmen daarop hun zorginkoop af.

Vooruitblik: Aanbevelingen op hoofdlijnen

Een andere taakinvulling van de verschillende partijen zal ertoe leiden dat alle betrokkenen meer op hun handen moeten blijven zitten waar het gaat om informatie uitvragen, regelreflexen en (ook door zorgverleners aan zichzelf opgelegde) normeringen. Dit verlegt het initiatief om te verantwoorden iets meer naar zorgverleners en hun organisaties. Een betere balans in de verhouding tussen verantwoordingsvragers en -verstrekkers zal zorgverleners uiteindelijk wel meer professionele autonomie en regie verschaffen om binnen de gestelde kaders te doen wat volgens hen het goede is. Zij krijgen ruimte om zelf na te denken en keuzes te maken. Minder wetgeving en wetswijzigingen zijn hierbij cruciaal.

Vooruitblik: Erken complexiteit

Actoren in de gehele zorg moeten ‘ontleren’ en complexiteit en onzekerheid als een gegeven moeten zien en vanuit gemeenschappelijke (streef)waarden moeten gaan werken in het ongemakkelijke besef dat er geen one-size-fits-all-oplossingen zijn. Complexiteit omarmen betekent ook rekening houden met de context in brede zin. Zo verschilt de context van de zorg in Limburg van die in een grote stad als Amsterdam. En in Drenthe is het weer anders. Ook de maatschappelijke opgaven verschillen. Zo is de arbeidskrachtenproblematiek in Zeeland anders dan in de Randstad of in Groningen of Friesland.

Dat betekent verschillen aanvaarden in zorg en verantwoording en op uiteenlopende plekken lastige afwegingen (en keuzes) maken tussen bijvoorbeeld hogere kwaliteitseisen of betere toegankelijkheid van zorg.

Actoren in de gehele zorg moeten ‘ontleren’ en complexiteit en onzekerheid als een gegeven moeten zien en vanuit gemeenschappelijke (streef)waarden moeten gaan werken in het ongemakkelijke besef dat er geen one-size-fits-all-oplossingen zijn.

Vooruitblik: Alle partijen moeten verantwoordelijkheid nemen

Een fundamentele omslag is niet mogelijk als de samenleving alleen naar de zorgaanbieders of zorgprofessionals kijkt. Systeempartijen mogen zich niet verschuilen achter hun ‘bovenliggende’ opdrachtgever of de wet. Alle partijen moeten zich afvragen wat hun bijdrage is aan het grotere belang: hulp bieden aan de oplossing van de grote maatschappelijke opgaven. Achter veel vraagstukken in de zorg gaan afwegingen schuil (is keuzevrijheid bijvoorbeeld belangrijker dan toegankelijkheid of andersom?) waarin de rijksoverheid stelling moet nemen en niet kan volstaan met het delegeren aan derden.

Vooruitblik: Richt verantwoorden handiger en slimmer in

De basis is om uit te gaan van gegevens uit het primaire proces en de bedrijfsvoering, standaardisatie van deze gegevens, automatische aanlevering en analyse. Hiermee kan toezicht veel meer risicogestuurd worden ingericht. Het uitgangspunt hierbij is dat data slechts één keer verzameld worden en meermaals gebruikt kunnen worden.

De (zorg)organisatie heeft de verantwoordelijkheid om de uitsluitend voor de zorgverlening en bedrijfsvoering noodzakelijke gegevens zo veel mogelijk eenduidig vast te leggen. Verstrekking van andere (dan voor het primaire proces en de bedrijfsvoering vastgelegde) gegevens, bijvoorbeeld uitvragen door zorgverzekeraars, vallen niet onder de verantwoordelijkheid van zorgorganisaties.

Deze gegevens zullen gestandaardiseerd vastgelegd moeten worden. Eenduidige vastlegging van gegevens is noodzakelijk voor het gebruik ervan voor wetenschappelijk onderzoek, kwaliteitsbewaking en het signaleren van (al dan niet financiële) risico’s. Dit leidt ertoe dat toezicht veel gedifferentieerder kan plaatsvinden. Alleen zorgaanbieders die een ‘rode vlag’ krijgen, zullen zich nader moeten verantwoorden vanuit het principe high trust, high penalty.

Vooruitblik: Criteria voor financiering richtlijnen

Wijzig de voorwaarden voor subsidie aan wetenschappelijke verenigingen en beroeps- en brancheorganisaties voor de ontwikkeling van richtlijnen. Deze voorwaarden moeten in verbinding staan met de kaders die het werken aan maatschappelijke opgaven versnellen. Het ministerie van VWS zorgt er met die gerichte subsidies voor dat de daar aanwezige kennis en expertise vooral bijdraagt aan leerprocessen en aan het verspreiden (opschalen) van goede initiatieven die de maatschappelijke opgaven helpen oplossen.

Voor zorgaanbieders geldt dat ze zuinig moeten zijn met de eisen die ze stellen aan het vastleggen van informatie in een zorgdossier

Vooruitblik: Wees zuinig met eisen aan vastleggen van informatie

Voor zorgaanbieders geldt dat ze zuinig moeten zijn met de eisen die ze stellen aan het vastleggen van informatie in een zorgdossier (hetgeen zoals gezegd formeel niet onder verantwoorden valt). Stop met het vastleggen van die informatie die onvoldoende bijdraagt aan goede overdracht van de ene naar de andere collega, breng het aantal doelen in het zorgdossier drastisch terug en leg in beginsel alleen bijzonderheden en afwijkingen vast.

Breng het aantal doelen in het zorgdossier drastisch terug en leg in beginsel alleen bijzonderheden en afwijkingen vast.

Aansluitend bij de eerdergenoemde aanbeveling (verminder het aantal kwaliteitsregistraties en het aantal indicatoren per registratie) hebben beroeps- en patiëntenorganisaties en wetenschappelijke verenigingen ook zichzelf aan te kijken. We noemden dat het nodig is om met de stofkam door de verschillende kwaliteitsregistraties te gaan en minder data op individueel niveau en meer data op geaggregeerd niveau te gebruiken. Hier zullen deze partijen zich actief op moeten richten.

Aansluitend bij de eerdergenoemde aanbeveling (verminder het aantal kwaliteitsregistraties en het aantal indicatoren per registratie) hebben beroeps- en patiëntenorganisaties en wetenschappelijke verenigingen ook zichzelf aan te kijken.

Breng werkplezier en autonomie terug

Bijdragen aan relevante maatschappelijke vraagstukken verschaft zorgverleners werkplezier. Daarom willen ze in de zorg (blijven) werken. De overheid en de samenleving vertrouwen er binnen de gestelde kaders op dat zorgverleners in staat zijn af te wegen wat goed is om te doen. Als ze fouten maken, betekent dat niet meteen het einde, als ze er maar van leren en als eventuele gedupeerden maar wel worden erkend.

Vergrijzing, druk op de arbeidsmarkt, toenemende complexiteit, kansen en beperkingen van groeiende kennis, een veranderende leefomgeving: het zijn bewegingen die onze samenleving de komende jaren vormen en uitdagen. Alle zorgverleners zijn daar hard dus breng werkplezier en autonomie terug.