De tragiek van cijfers in de fysiotherapie

Tekst: Robert Hoogland

In de wereld van de fysiotherapie wordt - net als in de gehele zorg - kwaliteit steeds vaker beoordeeld op basis van cijfers. Modellen, data-analyse en uitkomstindicatoren (die vaak verwarrend kwaliteitsindicatoren worden genoemd) moeten aantonen of de zorg ‘goed genoeg’ is. Op papier klinkt dat logisch: meten is weten, toch? Maar wie beter kijkt, ziet een paradox als ongemakkelijke realiteit.

Oude schoenen en halve zolen

De paradox wordt pijnlijk zichtbaar in trajecten zoals het Kwaliteitskader waarin de resultaatindex toch als kwaliteitsindicator wordt gebruikt. Terwijl juist wetenschappelijk is aangetoond dat de resultaatindex daar niet voor te gebruiken is.

Zorgverzekeraars en Patiëntenfederatie verdedigen deze aanpak. Zorgverzekeraars Nederland gebruikte daarvoor wel een zeer bijzondere metafoor: “Laten we geen oude schoenen weggooien voordat we nieuwe hebben.” Verbazing alom want wat als dat beeld van de resultaatindex een karikatuur van de werkelijkheid is? Of laten we de metafoor doortrekken: “De resultaatindex is nog geen begin van een schoen, nog niet eens een halve zool!”

De resultaatindex is nog geen begin van een schoen, nog niet eens een halve zool

Als 9,1 niet genoeg is

Opvallend genoeg is ook de Patiëntenfederatie een voorstander van het cijfermatige verhaal. Het zou patiënten betere keuzemogelijkheden bieden. Waarom dan toch vasthouden aan een indicator waarvan zelfs na uitgebreid onderzoek blijkt dat de wetenschappelijke onderbouwing om deze index op deze manier in te zetten duidelijk ontbreekt? De Patiëntenfederatie is er toch voor om op te komen voor de stem van de patiënt.

De waardering voor de fysiotherapie ligt gemiddeld op een jaloersmakende 9,1!

De paradox is schrijnend: patiënten geven hoge cijfers voor de geboden zorg, maar die tellen niet. Cijfers die er wél toe doen, zijn die uit geaggregeerde databases. Alsof het menselijke oordeel van de patiënt zelf minder waard is dan het model dat veronderstelt namens hem te spreken.

Cijfers de norm

Zorgverzekeraars hebben voorspelbaarheid nodig. Zij zoeken naar houvast in een complex en kostbaar stelsel. De uitkomst? Alles moet meetbaar zijn. Kwaliteit wordt herleid tot gemiddelden, afwijkingen worden bestempeld als risico's. En dus wordt gestuurd op instrumenten die weliswaar controleerbaar zijn, maar niet noodzakelijk representatief voor wat kwaliteit werkelijk is. De Patiëntenfederatie sluit zich aan bij dit streven naar transparantie via data. Niet onbegrijpelijk – data lijken objectief en democratisch.

Wat in cijfers de meerderheid is, wordt de norm – ook als dat de nuance verliest, ook als dat de uitzondering uitsluit. Terwijl juist in de zorg die uitzondering vaak de regel is. Of zoals Godfried Bomans ooit treffend zei: “In de democratie zit een absurditeit, en dat is dat de waarheid tenslotte kwantitatief wordt bepaald.”

Wat in cijfers de meerderheid is, wordt de norm – ook als dat de nuance verliest, ook als dat de uitzondering uitsluit. Terwijl juist in de zorg die uitzondering vaak de regel is

Ieder mens is uniek

Laten we teruggaan naar de basis. De klassieke filosoof Aristoteles. Hij zag de mens als een doelgericht wezen met een eigen aard en ontwikkeling. Dat betekent ook dat iedere patiënt zijn of haar eigen pad volgt richting herstel. De ene keer is dat een volledig herstel, de andere keer is 80% verbetering het maximaal haalbare – en dat is dan misschien wel een topprestatie. Geen model, geen Excel sheet, geen ‘index’ kan die context vatten.

Fysiotherapeuten worden opgeleid om te denken, af te wegen, te onderzoeken – om puzzels op te lossen. Iedere klacht vraagt om een interpretatie, een dialoog met de patiënt, een bijstelling van de aanpak wanneer nodig. Dat is geen meetbare formule, maar een dynamisch proces waarin professionaliteit, ervaring en intuïtie samenkomen.

Een resultaatindex kan dan ineens ‘slecht scoren’, terwijl de zorg optimaal is afgestemd op de mogelijkheden van die specifieke patiënt of zoals tegenwoordig ‘Samen beslissen’ wordt genoemd. Wanneer kwaliteit slechts wordt herleid tot data, verdwijnt het verhaal erachter. Het verhaal dat fysiotherapeuten dagelijks samen met hun patiënten schrijven.

De tragiek van het systeem

De zorg lijkt gevangen in haar eigen ultieme tegenstelling: aan de ene kant de behoefte aan zekerheid en controle vanuit systeempartijen, aan de andere kant de realiteit van zorgprofessionals die dagelijks werken in het domein van onzekerheid en variatie. Het gevolg is dat de menselijke maat onder druk staat. De therapeut wordt afgerekend op ‘uitkomsten’ die nauwelijks iets zeggen over de kwaliteit van zijn of haar handelen. De patiënt wordt gereduceerd tot datapunt.

De therapeut wordt afgerekend op ‘uitkomsten’ die nauwelijks iets zeggen over de kwaliteit van zijn of haar handelen. De patiënt wordt gereduceerd tot datapunt.

Naar een ander begrip van kwaliteit

Kwaliteit in de fysiotherapie is relationeel, situationeel en persoonsgebonden. Het zit in het gesprek, in de gezamenlijke doelen, in het vermogen om af te wijken van het protocol als dat nodig is. Het kwaliteitsbeleid bestaat uit samen leren en verbeteren. Precies zoals het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) in haar kwaliteitsbeleid borgt. Kwaliteitsbeleid ontwikkelt en geborgd door de beroepsvereniging voor fysiotherapie die hier specifiek voor bestaat.

Het is de hoogste tijd dat ook beleidsmakers en verzekeraars dat gaan erkennen. Niet door alle modellen de prullenbak in te gooien – kaders zijn nuttig – maar maak ze niet leidend. Kaders maken we dienstbaar aan de praktijk samen met de zorgverleners en patiënten.  

Tot slot

Zorg is complex. Kwaliteit is gelaagd. En mensen zijn geen gemiddelden. Het wordt tijd dat we durven erkennen dat échte kwaliteit niet altijd in cijfers past. Dat vraagt vertrouwen. In de professional. In de relatie. In de patiënt. Kwaliteit is dus niet gelijk aan kwantiteit. Zorg is geen optelsom. Kwaliteit van zorg is samen leren en verbeteren.