Het kwaliteitskader als oneigenlijk instrument?
Er zijn levendige discussies met goede voor- en tegenargumenten rondom al dan niet terug keren naar de basisverzekering. Heel goed dat we dit zo doen. Het vormt meningen en ideeën. In de hele Basisverzekering-Aanvullende verzekering discussie is een nieuw begrip op het toneel verschenen. Het zogenaamde kwaliteitskader. Als ik me verdiep over nut, noodzaak en consequenties val ik van de ene in de andere verbazing. Het voelt alsof het kwaliteitskader als oneigenlijk instrument wordt gebruikt.
Zoals vaker voor gepleit zou het fijn en passend zijn als het KNGF - die naar alle waarschijnlijkheid de meeste kennis op dit dossier heeft - ook feiten, overwegingen en omstandigheden zou delen. Leden hebben immers opdracht gegeven om deze richting naar de BV te onderzoeken. Het zou dan logisch zijn met diezelfde leden ook de opbrengsten van dit onderzoek te delen, zeker als een nieuw begrip als kwaliteitskader zomaar uit de lucht komt vallen.
Daarnaast is het zo nieuw dat - ondanks dat het zo geframed wordt - het kwaliteitskader nooit een verplicht instrument kan zijn in een eventuele terugkeer naar de Basisverzekering (BV). Wat valt mij op.
Volwaardig
Op de KNGF website lees ik: ‘Het kwaliteitskader is een eerste stap voor de fysiotherapie in het proces om een volwaardig deel uit te maken van het zorgstelsel.’
“Ehhh”, is mijn primaire reactie. Waar moet ik beginnen. Ergens rond 1900 begonnen we binnen de zorg een rol te spelen. Lang als heilgymnast/masseur. Getransformeerd in eind zestiger/begin zeventiger jaren naar de
fysiotherapeut en inmiddels doorgegroeid naar een beroep met stevige studie, wetenschappelijke ontwikkelingen, innovaties, leerstoelen, kwaliteitsslagen en miljoenen Nederlanders die jaarlijks bij ons aan kloppen met problemen. We zijn met veel en ruim vertegenwoordigd in de eerste lijn. Fysiotherapie is goed toegankelijk. En beweren dat fysiotherapie nog geen volwaardig onderdeel zou zijn van de zorg. Dat lijkt niet alleen onwaarschijnlijk, je slaat dan de plank volledig mis: het klopt eenvoudigweg niet.
Dat het niet klopt wordt nog eens extra duidelijk als we naar de ‘verkoop’ van de aanvullende pakketten binnen zorgverzekeraars kijken. Wat is het belangrijkste element voor Nederlanders om een AV pakket te kiezen. Inderdaad de mate van vergoeding van en het aantal behandelingen door de fysiotherapeut. Niet voor niets dat elk jaar de reclames over zorgverzekering en fysiotherapie je om de oren vliegen. De fysiotherapeut is al lang en bij iedereen een volwaardige zorgverlener.
Goed of slecht
Weer verder op de KNGF website lees ik: "In het Kwaliteitskader staat beschreven wat onder goede fysio- en oefentherapie wordt verstaan en wat patiënten mogen verwachten. Het helpt ook bij de professionalisering van onze beroepsgroep."
Weer even een primair uhhh moment”, wat wordt onder goede fysiotherapie verstaan. Wie bepaalt dat en op welke manier en vanuit welke invalshoek? Zoveel wordt vooralsnog niet duidelijk. Ik heb wel een aanname (we moeten nu eenmaal aannames doen omdat het niet transparant wordt gecommuniceerd). Goede fysiotherapie is, zoals ik verwacht, binnen het kwaliteitskader die fysiotherapeutische zorg die altijd evidence based is. Nu ben ik natuurlijk nooit tegen evidentie, wie wel, maar het kan nooit waar zijn dat deze vorm van fysiotherapie, de enige goede fysiotherapie is. We komen nogal wat mensen tegen met kinesiofobie of mensen met psychosomatische problemen waarbij ook hele andere waarden spelen die therapeutisch gezien een grote waarde hebben.
Klinische ervaring
En hoewel het zo eenvoudig lijkt, weten we dat het merendeel van het medisch handelen niet evidence based is. Een onderzoek uit de UK staat me bij waarbij bleek dat zo’n 12-15% van de handelingen binnen de huisartsenpraktijken in de UK min of meer evidence based handelen was. Ook in oncologische zorg wordt veel geëxperimenteerd en geïnnoveerd om tot optimale behandelingen te komen. Juist daar is (nog) geen evidentie voor. Dat is ook niet erg, innovatie gaat altijd voor evidentie. En ook zonder keiharde evidentie via RCT zijn er gewoon veel patiënten die echt opknappen. We noemen dat klinische ervaring in combinatie met expertise en gerichte aandacht en oprechte interesse voor de patiënt.
Verwachting
Dan staat er nog wat patiënten mogen verwachten. En echt ik ken geen collega’s die mensen behandelen zonder iets te vertellen over prognose en te verwachten voortgang. En als ze dat al niet zouden doen, dan hebben we de (gegoolde) patiënt tegenover ons staan die al eigen onderzoek heeft gedaan. Die patient bevraagt ons wel naar voortgang en te verwachten resultaat.
Wanneer is het professioneel genoeg?
En het kwaliteitskader helpt ook bij onze professionalisering, zo wordt en passant aangevoerd als argument. Zijn er al niet heel veel systemen die ons helpen? Hebben we ook eigenlijk niet al die zogenaamde hulpsystemen van meet af aan omarmd? Hebben we niet continue investeringsprogramma’s in professionaliteit. En kijk waar we nu staan met alle evidentie en hulp te spijt? Jaarlijks volgen de aangeboden tarieven niet eens de inflatie waardoor bij vele praktijken het water aan de lippen staat.
En buiten de tariefdiscussie, vraag ik me wel af: wanneer is het ooit professioneel genoeg?
Zal wel verplicht zijn?
Maar goed denk je dan. Dat kwaliteitskader heeft nogal wat vragen en discussies, maar het zal eenmaal een onderdeel zijn om überhaupt naar de basisverzekering te kunnen. Maar dan lees ik iets vreemd. Zo schrijft Bas Veerman, projectleider bij Zorginstituut Nederland op de KNGF website:“De betrokken partijen werden echt uitgedaagd om anders te denken. Dat maakt het een pittige maar ook een mooie case: dit kader kan straks als voorbeeld dienen voor andere zorgdomeinen.”
Het blijkt dus allesbehalve een voorwaarde, verplichting te zijn. Alle zorg die al in de basisverzekering zit, kent een dergelijk kwaliteitskader niet eens. Integendeel het is helemaal nieuw en we zijn als beroepsgroep (opnieuw en alweer) een mooie case. Allemaal binnen het adagium: ‘Passende zorg’. Om te oefenen en om straks als voorbeeld te dienen. Opnieuw als eerste met iets nieuws. Dat lijkt of we de champagne mogen ontkurken, maar helaas.
Verf is amper droog
De verf van het kwaliteitshuis is amper droog en we gaan alweer verder ver-/ uit-/aanbouwen. Als je de afgelopen 30 jaar beschouwt, is eerste zijn in dergelijke ontwikkelingen meestal niet goed afgelopen. Financieel niet, inhoudelijk niet en ook niet in verlaging van de administratieve druk.
En eigenlijk - nogmaals zoals ik het lees - heeft ook de ontwikkeling van kwaliteitskader nu ook al problemen. Want zo laat Bas Veerman noteren: “VWS heeft in juni aangegeven dat het traject niet is opgenomen in het coalitieakkoord. Dat houdt in dat er geen financiële middelen zijn om de kosten voor de uitvoering van het advies geheel af te dekken. Wij moeten nu komen met scenario’s. Welke onderdelen kunnen bijvoorbeeld worden uitgevoerd als er toch geld wordt vrijgemaakt, maar minder?”
Ik lees tussen de regels door: we gaan de beroepsgroepen laten bijdragen. Opnieuw een enorme investering en net als alle eerdere kwaliteitsinvesteringen met nagenoeg geen resultaat.
Open deuren, nog verder open
Op de website van het KNGF is ook Tom Schoen, manager eerstelijn en langdurige zorg bij Patiëntenfederatie Nederland kort aan het woord. Zijn verhaal bestaat uit open deuren, verder open te zetten. Want zo zegt hij: "Deelnemers aan hun onderzoek zijn positief over fysiotherapie" (als iets bekend is dat dit wel. Dat laten de waarderingscijfers al een hele lange tijd zien).
Over vergoeding zegt Schoen: “Minder of geen vergoeding zou voor ruim de helft van de deelnemers aan het onderzoek gevolgen hebben voor het aantal bezoeken. Vooral mensen met een chronische aandoening zouden hier in sterke mate nadelige gevolgen van ondervinden.” In sterke mate nadelige gevolgen betekent zoveel als komen niet meer naar de fysiotherapeut want kunnen het niet betalen en hebben daardoor wel meer last van hun chroniciteit. Zij worden min of meer gedwongen de tweede lijn op te zoeken en laten hoger medicijngebruik zien.
Onbegrijpelijk
Of dit argument: “De fysio- of oefentherapeut die door diens specialisatie snel bepaalde of meerdere klachten kan verhelpen, heeft grote impact op de kwaliteit van iemands leven. Daarom moeten we tempo maken met de ontwikkeling en invoering van het Kwaliteitskader.” Dus de fysiotherapeut verhelpt enkele of meerdere klachten (dat is ons vak in een notedop) en daarom moeten we tempo maken met het kwaliteitskader. Dus we doen al de goede dingen waar patiënten gelukkig en blij van worden en daarom moeten we snel iets nieuws optuigen. Die logica ontgaat mij even volledig, voor mij onbegrijpelijk!
Afhaker
En bij dit argument haak ik echt volledig af: “De zorg in de eerste lijn moet veel meer in samenhang en samenwerking worden verleend, in netwerken rondom de patiënt heen. Hiervoor is het belangrijk dat zorgverleners op basis van dezelfde informatie en definities en van elkaar weten wie wat doet, en wie wanneer aanspreekpunt is voor de patiënt. Zo voorkom je dat mensen te snel of onnodig een beroep doen op duurdere en complexe zorg.”
De hele kern is dat we nu al als gehele eerste lijn aantoonbaar duurdere en complexe zorg vermijden/ uitstellen. Bij uitstek is dat wat we als fysiotherapeuten doen. Al jaren praten we over substitutie, mensen dicht bij de eerste lijn houden. Goedkoper met een hogere kwaliteit van leven. Al vele onderzoeksresultaten dienen als basis voor deze zogenaamde substitutie, maar er gebeurt niets of mondjesmaat. Het kan altijd beter, maar we voorkomen juist al vaak duurdere zorg.
Het zijn van koploper kan je ook soms de kop kosten. Binnen de fysiotherapie heeft het ons vaak de kop gekost.
Lege argumenten
Nogmaals ik heb nu nog te weinig informatie voor de juiste keuze. Vooralsnog heb ik vooral veel onduidelijkheid en lees en voel ik tegenstrijdige of ‘lege, open deur’ argumenten. Het is immers niet zo dat we nu niets aan kwaliteit doen of gedaan hebben. We zijn koploper, altijd geweest, maar het zijn van koploper kan je ook soms de kop kosten. Binnen de fysiotherapie heeft het ons vaak de kop gekost. Maar zoals gezegd: meer duidelijkheid is op dit punt meer dan gewenst.
Geen koploper
Ondanks alle goede bedoelingen lijkt het me historische gezien geen goed idee om alweer koploper te zijn in weer iets nieuws, deze keer passende zorg.
Het kwaliteitskader is - zoals ik het ervaar - een oneigenlijk gebruikt instrument als eerste processtap/toelatingseis want zorg opgenomen in de basisverzekering heeft zo’n kwaliteitskader helemaal nog niet.
Ik heb ook zorgen over de onzekere financiële borging. Een nieuw traject met een wankele financiële basis vanuit VWS: daar hebben we niet al te beste ervaringen mee.
Nauw geagendeerd
Er worden wel info-avonden georganiseerd rondom het kwaliteitskader. Maar dat lijkt me nogal 'nauw' geagendeerd. Ik zou graag de resultaten en adviezen vanuit bestuur en bureau vernemen waarom wel of waarom juist niet de BV en niet de focus op een instrument wat nieuw is en volop in de steigers staat.
Het argument dat ik hoor dat we als beroepsgroep alleen meewerken en meedoen aan een kwaliteitskader als we daar duidelijke financiële ruimte voor krijgen, lees ruimere vergoeding, die kan ik niet meer serieus nemen na jaren van minder en nog minder.
Het hele proces lijkt veel op het ISO HKZ traject van ongeveer 10 jaar geleden. Als je dat nou maar deed, een audit liet doen, kreeg je paar euro meer. Na enige tijd was dat speciale tarief voorbij. Deze HKZ werd de basis, zonder deze basis ging je naar een tariefsverlaging. Zo had je meer verplichtingen en geïnvesteerd om te mogen doen wat je daarvoor ook al deed.
En de aanname dat als je nu maar gewoon meedoet dat dan in de BV alles beter wordt, is mij wat kort door de bocht, té kort!
Ik zie vooral uit naar meer informatie en vooral transparant, eerlijke communicatie. Het eventueel overstappen is een enorme verandering, een hele grote stap.
Laten we niet te lichtzinnig met zo'n grote stap omgaan door straks in een ALV met keuze tussen ja of nee of blanco. Een paar tussenstappen met goedkeuring en volledige informatievoorziening is minimaal noodzakelijk!
