Proximale bicepspeesruptuur van de hamstring

x-tinymce/html

Een case study

Er wordt algemeen erkend dat de revalidatie van sportblessures voor een terugkeer in competitie gedreven moet zijn door criteria en hiërarchisch van aard moet zijn (1). Atleten die sporten op professioneel of topniveau hebben een breed scala aan medische wetenschap, medische en coaching professionals tot hun beschikking, die hen helpen de best mogelijke sportprestaties te behalen. Een multidisciplinaire benadering van revalidatie biedt bij de revalidatie van blessures aan de onderrug dan ook betere uitkomsten dan benaderingen gebaseerd op een individuele discipline (2.3). Tijdens elke revalidatiefase krijgen atleten te maken met complexe problemen die hun voortgang tijdens elke revalidatiefase beperken.

Bewerking: InFysio

Dit artikel laat zien hoe een criteria-gedreven, multidisciplinaire, probleemoplossende benadering werd gebruikt bij de revalidatie van een complexe hamstringblessure van een professionele voetballer. Door te kiezen voor een probleemoplossende benadering kan de soms complexe aard van de revalidatie van blessures worden versimpeld, door te identificeren welke parameters er moeten veranderen en hoe deze verandering het beste kan worden bereikt.

Door een probleemoplossende benadering te gebruiken, kunnen bovendien specifieke revalidatiedoelstellingen worden nagestreefd en bereikt, wat de kans verkleint dat fundamentele elementen over het hoofd worden gezien omdat men zich enkel richt op de blessure zelf. Het artikel beschrijft een aantal voorbeelden van het gebruik van evidence-based praktijk en practise based bewijs voor het bereiken van een succesvolle revalidatie-uitkomst en legt tegelijkertijd de nadruk op het belang van de vroegtijdige betrokkenheid van het multidisciplinaire team bij het plannen van revalidatieprogramma’s.

De volgende casestudie van een professionele voetballer beschrijft een complexe individuele casehistorie, de beperkingen en overwegingen van het revalidatieproces, en de probleemoplossende benadering die werd gekozen om de speler klaar te stomen voor een terugkeer op professioneel niveau. De casestudie biedt ook inzichten in de waarde van een gezamenlijke aanpak van de fysiotherapeut, kracht- en conditietrainer, voedingsdeskundige en leden van de technische staf bij de revalidatie van de speler.

Inzicht in de volledige casegeschiedenis van een atleet is belangrijk, omdat dit kan helpen bij het vaststellen van een aantal van de veelzijdige oorzaken achter de meest recente problemen waar een atleet mee kampt.

Context

De atleet in kwestie was een 19-jarige profvoetballer die speelde bij een club uit de Engelse Premier League. Hij vertegenwoordigde zijn land op U19-niveau. Zijn blessuregeschiedenis is beschreven in Tabel 1.

Tabel 1: Ziektegeschiedenis

Figuren 1-5 (van links naar rechts) tonen de omvang van de blessure d.m.v. MRI.

Figuur 1: Transversale weergave van de verzwakte samengestelde peesruptuur.

Figuur 2: Coronale weergave van de intramusculaire scheur van de samengestelde pees met laxiteit. Credit: M. Bramhall, T. Smith, B. Rosenblatt, 2016

Figuur 3: Sagittale weergave van de intramusculaire ruptuur. Credit: M. Bramhall, T. Smith, B. Rosenblatt, 2016

Figuur 4: kleine gedeeltelijke scheur van de proximale muscolotendineuze verbinding van de semitendinosis en bijbehorende peri-ischiale bloeding.

Figure 5: L4/5 disc protrusion (M. Bramhall, T. Smith, B. Rosenblatt, 2016)

Criteria-gedreven benadering voor terugkeer in competitie

Er werd gekozen voor een criteria-gedreven revalidatiemodel als praktische benadering voor de coördinatie van het multidisciplinaire team en om ervoor te zorgen dat de speler het biomechanische en fysiologische vermogen had om de verhoogde activiteitseisen te voltooien, voordat hij hieraan begon. Het volledige criteria-gedreven model om terug te keren in competitie staat beschreven in tabel 2.

Fase 1

De belangrijkste doelstellingen van de eerste fase van de revalidatie waren het bevorderen van weefselherstel en neurale mobilisatie en het handhaven van spieractiviteit en bloedstroom. Tegelijkertijd werd ingezet om de vorming van verklevingen van de n. ischiadicus en oedeemvorming te minimaliseren en om wondinfecties te voorkomen. Dit moest allemaal worden bereikt binnen de chirurgische beperkingen met betrekking tot het bewegingsbereik van de heup (ROM) en de gewichtsdragende status (Tabel 3).

Weken 7-10 waren gericht op het opnieuw trainen van een normaal looppatroon, na te hebben gelopen met krukken, en tegelijkertijd het terugkrijgen van een normale ROM bij de heup en knie, door de strakheid van het zachte weefsel aan te pakken met behulp van specifieke progressieve mobilisatie. Daarnaast gingen vroege isometrische versterkingsoefeningen over in gesloten keten concentrische oefeningen. Voor de revalidatie en het conditiewerk werd gebruik gemaakt van hydrotherapie en werd het trainen van de rompstabiliteit geïntensiveerd.

Fase 2

Na terugkeer tot een normale functionele ROM ging de speler de tweede fase van het revalidatieproces in. Het doel van deze fase was niet alleen om de werkcapaciteit van de spiergroep rondom de hamstring te ontwikkelen en vergroten, maar ook om de algehele tolerantie van de speler voor fysieke activiteiten te verhogen: zowel fysiologisch als musculair. Individuen met een hoge werkcapaciteit en -tolerantie zijn robuuster en herstellen ook sneller, zowel tijdens oefeningen als tussen blootstellingen aan activiteiten (wedstrijden) (4).

Om de capaciteit van de spiergroep rondom de hamstring te bepalen, werd een enkelbeense brugtest gebruikt. De enkelbeense brugtest (SLB: Single Leg Bridge) was vergelijkbaar aan de test die eerder is beschreven door Hallen (5); de maatstaf in de huidige casestudie was echter hoe lang een isometrische positie kon worden aangehouden, terwijl Hallet keek naar het aantal repetities. De gehanteerde streefwaarde was 120 seconden omdat daarvan is aangetoond dat dit zorgt voor een geschikte basis voor vermoeidheidsweerstand, waarvan uit andere fysieke kwaliteiten, zoals krachtproductie en vermogen kunnen worden opgebouwd.

Verder is gesuggereerd dat spelers na periodes zonder wedstrijden meer risico lopen op hamstringblessures vanwege sportspecifieke neurale deconditionering, relatieve spierzwakheid, en vermoeidheid (6), wat extra nadruk legt op de behoefte aan een solide basis van gelokaliseerde spierconditionering.

Naast de capaciteit van hamstringsmusculatuur wordt ook de capaciteit van de anteriore en laterale rompspieren als belangrijk gezien voor de speler, in het bijzonder gezien zijn eerdere contralaterale blessures. Het vermogen van de romp om rotatie- en schuifkrachten te absorberen, is in verband gebracht met blessures omdat een verminderd absorbatievermogen krachten wegleidt naar andere structuren, die daardoor het risico lopen op blessures (7).

Net als bij de hamstrings is het vermogen van de rompspieren om vermoeidheid te weerstaan cruciaal vooral als een individu een tolerantie voor werk moet opbouwen en het vermogen moet ontwikkelen om bewegingen en acties met hoge kracht te weerstaan. De voorkant van de romp werd beoordeeld met behulp van een isometrische beenlift in ruglig. De laterale romp werd beoordeeld met een laterale isometrische houding op een op een trainingsbankje.

Fase 3

Zoals bij elke revalidatie kan voor een individu de laatste fase van het terugkeren in trainingen en in competitie vaak het moeilijkste te managen zijn en is het moeilijk om de juiste belasting te bepalen om hen voor te bereiden op een volledige terugkeer. In dit geval werd tijdens het begin van de laatste fase het oefenen van basale bewegingsvaardigheden geherintroduceerd, gekenmerkt door meerdere submaximale herhalingen, in de loop van een aantal weken overgaand naar maximale ongehinderde inspanningen.

Dit type werk is echter moeilijk te kwantificeren in relatie tot het werk dat daadwerkelijk wordt gedaan, en tot hoe dat werk zich verhoudt tot daadwerkelijke prestaties.

Omdat de speler een geschiedenis had van hamstringblessures tijdens het sprinten, meenden we dat het belangrijk was om hem regelmatig bloot te stellen aan sprintoefeningen, om zijn neuromusculaire systeem te conditioneren op de specifieke biomechanische vraag.

Probleemoplossende benadering van revalidatie

Deze sectie beschrijft een aantal van de problemen die ontstonden tijdens de verschillende fases van de revalidatie, en hoe deze door het multidisciplinaire team werden aangepakt. Revalidatie is nooit lineair of gemakkelijk. De sleutel tot het succesvol en duurzaam terugkeren in competitie is het in staat zijn om de problemen te identificeren, het toepassen van kritisch denken voor het identificeren van een strategie of interventie en vervolgens maatregels kiezen om ervoor te zorgen dat het probleem wordt opgelost.

Fase 1

Ongeveer 10 weken na de operatie klaagde de speler over een voortdurende zeurende pijn die op de achtergrond speelde in zijn lage rug, maar moeilijk te lokaliseren was. Er werd gehoor gegeven aan de genoemde klachten. Er werd gekozen voor een MRI van de lumbale wervelkolom om te onderzoeken waar de oorzaak zou kunnen zitten. De scan liet een protrusie zien bij L4-L5, met discogene druk op de rechter L5-zenuw (Fig. 5).

Er is aangetoond dat epidurale steroïde-injecties symptomen kunnen verlichten. Bij 89% van American Footballspelers (NFL) met lumbale dischernia’s zorgden epidurale steroïde-injecties ervoor terug te keren op hoog niveau (8). Daarom werd een wervelkolomspecialist geraadpleegd. Deze specialist raadde vervolgens de epidurale steroïde-injectie aan. Binnen 10 dagen had de speler geen last meer van de pijn in zijn rug en was hij in staat om zich volledig in te zetten voor zijn revalidatie.

Tijdens het revalidatieproces moest zorgvuldig rekening worden gehouden met de wervelkolom, omdat er geschikte trainingsprogramma's voor de biarticulaire hamstrings moesten worden ontworpen waarbij belasting van de geflecteerde, geroteerde wervelkolom en onnodige drukverhogende axiale belasting moest worden voorkomen.

Fase 2

Gedurende het revalidatieproces werden circa elke 4-5 weken capaciteitsbeoordelingen gedaan. Bij de eerste beoordeling had de speler lage spiercapaciteitswaarden in beide hamstrings en een grote onbalans die van links naar rechts liep (Fig. 6).

Figuur 6 Capaciteitsbeoordelingen

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat musculaire hypertrofie kan worden bereikt door middel van lage belastingen en lange trainingsduur (9). Dit komt doordat grote spieractiviteit bij vermoeidheid nodig is om contracties te doorstaan (10). Bovendien kunnen gevarieerde oefeningen ten opzichte van oefeningen met weinig variatie zorgen voor een verbetering van vaardigheden (11). Daarom werd er een circuit met meerdere onderdelen ontwikkeld met als doel het vermogen van de atleet om het bekken te stabiliseren met de romp en de bilspieren te oefenen en om de heup en het buigen van de knie met de hamstrings te verbeteren (Tabel 4). Het werkvolume werd verdeeld over een periode van 4-5 weken voor de volgende beoordeling, om ervoor te zorgen dat de hamstrings altijd de noodzakelijke stimuli kregen voor het faciliteren van een adaptieve respons (Tabel 5). De voortgang van de spiercapaciteit van de hamstring is weergegeven in Figuur 6.

De rompcapaciteit werd ontwikkeld met behulp van verschillende oefeningen, waarvan een aantal eerder is beschreven door McGill (7), en met behulp van dezelfde circuit-gebaseerde methode als voor de hamstringspiergroep (Tabel 6). Voor de voorste en laterale romp werden streefdrempels van respectievelijk 180 en 120 seconden gehanteerd. Tabel 7 toont de initiële en de meest recente testwaardes.

Na het ontwikkelen van geschikte spiercapaciteitsniveaus kon de speler zich gaan richten op het ontwikkelen van zijn krachtproductie en spierstijfheid, en kon hij langzaam weer beginnen met conditie-oefeningen op het veld.

Fase 3

15 weken na operatie had de speler een vergelijkbaar tekort aan peak torque, ongeacht de contractiemodus of snelheid (met uitzondering van excentrische hoge snelheid) (Fig. 7). Dit wees erop dat het neuromusculaire systeem, ongeacht het mechanisme, niet in staat was om met beide benen vergelijkbare krachthoeveelheden te leveren. Omdat de speler ook een zeer lage spiercapaciteit had (Fig. 6) werden conditioning circuits gebruikt om aan deze onbalans te werken.

Na 5 weken met training was de peak torque hoger voor alle isokinetische testmodaliteiten (Fig. 7). Bijgevolg werd meer nadruk gelegd op het verminderen van de asymmetrie en voor grotere spanningsbelastingen door het weefsel heen, met oefeningen die het mechanisme van de blessure nabootsten.

Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de meest geschikte oefeningen voor de revalidatie van geblesseerde hamstrings. Askling et al. (12) stelden dat revalidatie-oefeningen die zich richten op spierverlenging effectiever zijn dan conventionele oefeningen die spieren korter maken.

Omdat de speler uit deze casestudie geblesseerd raakte tijdens een actie met extreme spierverlenging, werd, in overeenstemming met de sterk ondersteunende evidentie, besloten om in het grootste deel van het revalidatieprogramma spierverlengende oefeningen te gebruiken, omdat dit de meest geschikte soort oefeningen zou zijn.

Het programma bevatte een aantal 'traditionele' excentrisch gebaseerde oefeningen, zoals de Nordic curl. Het programma bevatte ook oefeningen zoals 'de duiker' en 'de glijder', die beiden werden gebruikt en als effectief werden beoordeeld door Askling et al. (12). Men was van mening dat deze oefeningen geschikt waren voor de speler in kwestie, omdat hiermee de hamstrings excentrisch werden belast, terwijl de wervelkolom neutraal kon worden gehouden.

Askling: The Glider

Askling: The Diver

De beschreven oefeningen voorkwamen ook elke axiale belasting van de wervelkolom. De reden dat spierverlengingsoefeningen zo effectief zijn bij dit type hamstringblessures is de maximale dynamische belasting van de hamstrings, met daarbij bewegingen bij de heup en de knie (12). Tabel 8 beschrijft de beweegredenen achter de oefeningkeuzes voor de specifieke problemen waar de speler mee kampte.

Fase 4

Na het hervatten van de training met het team werden dagelijks besprekingen gehouden met de technische coaches, om de deelname van de speler aan elke sessie te bespreken en zijn terugkeer op de juiste manier te laten plaatsvinden. Na het hervatten van de trainingen werd de speler niet blootgesteld aan de geplande stimulus van sprints en afstanden op hoge intensiteit (Tabel 3). Dit kwam door de aard van de sessies of zijn rol tijdens de sessie (Fig. 8). Om de specifieke conditionering voor zijn hamstrings te behouden, kreeg de speler extra oefeningen met daarbij het rennen in een rechte lijn, als conditioneringsstimulus.

Het volume en de intensiteit van de oefeningen werd vastgesteld door het bepalen van het 'tekort' op basis van de sprintafstanden tijdens de zojuist voltooide sessie, en de gemiddelde sprintafstanden, op basis van gegevens uit eerdere wedstrijden. Het tekort werd daarna onderverdeeld in vaste afstanden die gedurende een bepaalde tijd moesten worden afgewerkt, bijv. een sprintsessie van 5x50 meter, waarbij voor elke sprint 10 seconden stond, met daartussen een wandelend herstel.

Het voorschrijven van deze aanvullende sprintoefeningen om ervoor te zorgen dat hij elke week een passende hoeveelheid sprintstimuli kreeg, kon enkel gebeuren omdat we toegang hadden tot zijn gegevens.

Conclusie

Het doel van dit artikel is het demonstreren hoe een multidisciplinair team de problemen die een atleet tegenkomt bij het revalideren van een complexe blessure, kan oplossen. Door strikte ingangs- en uitgangscriteria te identificeren voor de opeenvolgende revalidatiefases, kon een probleemoplossend raamwerk worden opgesteld waarmee de atleet door de fases heen kon worden begeleid.

In dit voorbeeld plande het multidisciplinaire team de uitgangs- en ingangscriteria, en gebruikte het de gegevens en klinische informatie die tijdens elke fase werd verzameld, om de meest geschikte strategie te bepalen voor de voortgang van de atleet.

Een criteria-gedreven revalidatiemodel is dus een praktische benadering voor de coördinatie van een multidisciplinair team en om een speler te helpen bij het oplossen van de problemen die zijn revalidatie in de weg staan.