Epidemiologie? Op de plaatst rust!

Er is nogal wat ophef ontstaan op de verschillende media over tapen tegen hooikoorts. De gezondheidsclaim dat 84% van de hooikoortspatiënten baat heeft bij taping blijkt nogal wankel. Via een fact check blijkt het niet te werken. Het wordt zelfs aangekondigd als HOAX (Hoax is Engels voor poets, nep, bedrog, truc, oplichterij). Is dat terecht?

Als ik die fact check lees dan staat er volgens mij in dat het huidige onderzoek, uitgevoerd door de leverancier, niet veel zegt en geen wetenschappelijke basis heeft. Dat klopt, wordt zelf ook toegegeven (Mea Culpa) door de fabrikant. Oké niet netjes, mooier voorgespiegeld dan in werkelijkheid is. Mag niet. Maar ik kijk graag eventjes ‘achter’ het waarde-oordeel… Bij mij komen er dan direct twee vragen naar boven. Werkt tapen ook echt niet en kun je het dus uit je behandelmogelijkheden halen of is het onderzoek naar de werking gewoon niet goed / niet compleet uitgevoerd?

Normale verloop argument

Ik lees verder… Ik ‘leer’ dat Hooikoorts sowieso gepaard gaat met oplevingen en remissies. Volgens de fact check kan het dus net zo goed op placebo berusten want - volgens de fact check - als je nu precies een tape plaatst in een periode van afname van de klachten dan komt het positieve effect niet door de tape, maar door een 'normaal' verloop van de hooikoorts. Dit ‘normale verloop argument’ doet ons vak wat mij betreft te kort.

Het 'normale verloop' argument wordt binnen de epidemiologie, de leidende manier van onderzoek binnen ons vakgebied, heel vaak gebruikt. Persoonlijk vind ik dat een lastige want (gechargeerd) in principe leeft elke klacht/aandoening op en zal uiteindelijk ook wel weer verminderen. En o ja als je overlijdt, zijn alle symptomen verdwenen, schijnt enorm effectieve aanpak te zijn.

Maar alle gekheid op een stokje, als je dat ‘normale verloop’ argument werkelijk doortrekt dan is fysiotherapie eigenlijk nooit geïndiceerd. Goed behandelresultaat? Welnee is het normale verloop.

Ik beschouw de evidentie die we verkrijgen uit de Random Clinical Trial (RCT), de heilige graal binnen de epidemiologie, als rijtjeswetenschap. Een rijtje proefpersonen met werkende interventie, een rijtje proefpersonen met geen werkende interventie, een rijtje proefpersonen in een controlegroep. Niemand weet wat van elkaar. Prima methodologie voor producten testen, prima voor de farmacie maar een slechte methode voor onderzoek binnen de fysiotherapie (of andere vergelijkbare zorg). Het gevolg hiervan: fysiotherapie wordt steeds verder uitgehold. De moderne fysiotherapeut wordt steeds meer gestuurd richting coach. Een richting die op termijn schadelijk is voor ons vakgebied.

De moderne fysiotherapeut wordt steeds meer gestuurd richting coach. Een richting die op termijn schadelijk is voor ons vakgebied.

Bij bijvoorbeeld Claudicatio is er epidemiologische evidentie. Gevolg: De fysiotherapeut staat erbij en dat noemen we gesuperviseerde looptraining. Een fysiotherapeut die ook nog eens in een apart Claudicationet zit? Waarom? Omdat dit super moeilijke materie is wat een reguliere HBO opgeleide fysiotherapeut niet zou beheersen? Integendeel. Als ik even advocaat van de duivel speel, vraag ik me af of voor die supervisie nu echt wel een fysiotherapeut nodig is? De vraag stellen is impliciet het antwoord geven.

Bij artrose blijkt uit epidemiologisch onderzoek dat bewegen helpt. Prima. We verzorgen een beweegprogramma, gieten het in een protocol en dat helpt, is bewezen. Bij iedereen. Zelfs zo goed dat we beweeginterventie maar liefst 12(!) keer in de basis vergoeden. Ik denk dan gelijk wie gelooft nu echt dat 12 keer genoeg is om een effectief beweegprogramma optimaal te implementeren binnen het leven van je cliënt? Ook is hier de vraag stellen hem beantwoorden. Ga ik er gemakshalve van uit dat iedereen genoeg gezondheidsbesef heeft (schijnt in werkelijkheid slechts 1/3 van de bevolking te zijn). Maar - nogmaals advocaat van de duivel - hoort een beweegprogramma bij artrose straks wel bij de fysiotherapeut? Ook hier is de vraag stellen het antwoord geven.

Of evidentie vanuit mijn eigen praktijkervaring. Een MS-patiënt plaatst zijn eigen katheter. Geen eenvoudige opgaven met al zijn tremoren, maar zelfstandigheid is belangrijk voor deze man. Hij gebruikte hoge dosis vitamine C om de urine aan te zuren. Het bleek erg effectief tegen blaasontstekingen. Totdat zijn huisarts de mededeling deed dat vitamine C geen evidentie heeft en dus niet meer wordt vergoed. Je kan het wel zelf betalen. Is weliswaar € 95 per maand maar van een WAO kan hij dat niet betalen. Binnen 2 weken opgenomen in het ziekenhuis met blaasontsteking, veel medicatie, speciaal decubitis bed, enorme schub in zijn MS. Enorme persoonlijke ellende laat staan de kostenexplosie. Oké het is 1 casus, maar hier blijkt dat evidentie bij persoonlijke situaties anders kan liggen. Afwijken is soms heel belangrijk.

Ik ben beter

Tenslotte zie ik een toenemende mentaliteit die me zorgen baart. Het is de mentaliteit van: “Ik ben beter dan jij want ik werk evidence based.” Niet erg collegiaal, maar laat daar nu juist geen evidentie voor zijn. We lijken te vergeten dat we een vanuit empirie zijn ontstaan en vanuit empirie zullen doorgroeien.

Ervaring telt in fysiotherapeutische discussie steeds minder, de HBO opgeleide algemeen practicus lijkt steeds meer de sukkel van het vakgebied. Maar vergeet niet dat de hele geneeskunde (sterker het hele leven) is ontstaan van dingen proberen, beoordelen, aanscherpen, verbeteren of af te laten vallen. Het is natuurlijk ook niet te doen om het gehele medisch noch het fysiotherapeutisch handelen evident te maken. Het belangrijkste onderdeel: het intermenselijke contact krijg je nooit evident (of we moeten de fysiotherapeut door de robot vervangen).

Ervaring telt in fysiotherapeutische discussie steeds minder, de HBO opgeleide algemeen practicus lijkt steeds meer

'de sukkel' van het vakgebied.

Fundamenteel onderzoek

Wat zeker moet, maar zorgelijk weinig gebeurt, is fundamenteel onderzoek. Het is duur onderzoek, maar voor ons vakgebied zou dit leidend moeten zijn. Ik kan me zomaar voorstellen dat een juiste gewrichtsmobilisatie zeer effectief kan zijn bij de behandeling van artrose. De hypothese van beter sturen, betere belasting en daardoor betere voeding van het kraakbeen? Hoe ontwikkelt de kraakbeenstructuur van de beperkte heup en de niet beperkte heup? Zijn vormen van degeneratie dat ook al te zien bij kinderen en helpt gewrichtsmobilisatie dan ook?

Vanuit onzekerheid en de enorme druk van zorgverzekeraars zijn we hard aan de slag gaan om ons vak te bewijzen. We hebben met volle kracht ingezet op epidemiologie. Prima als start voor het werken aan de ‘body of evidence’, maar ik vind het kenmerken krijgen van een religie. We zijn in mijn optiek toe aan ‘op de plaats rust’.

Rust en balans

We zijn hebben een veel betekenend vak, de mensen waar we het dagelijks voor doen zijn super tevreden. Met die steun in de rug kunnen we rustig op zoek gaan naar de juiste balans. Een balans van evidence based medicine, practice based medicine, sociaaleconomische bewijsvoering (toenemend belangrijk) en waardering voor ervaringen (van collega’s en cliënten).

Ik zie een angst om case-reports te delen. Bang voor de hoon van eigen collega’s. Maar juist je kracht en onzekerheid delen, maakt ons allemaal beter. Collega’s mee laten kijken, ervaringen delen en misschien - indien interessant - gezamenlijk een onderzoeksvraag ontwikkelen. Die onderzoeksvraag zetten we dan door aan onze fysiotherapie-wetenschappers die uitslagen delen zodat we allemaal stappen maken. Met altijd genoeg speelruimte om af te wijken omdat dit nu eenmaal hoort bij een professional. Niet evidentie zoeken omdat de zorgverzekeraar de vergoeding vermindert.

Mijn ultieme droom (misschien iets te romantisch) is dan dat we echt collegiaal gaan verwijzen. Ik heb minder affiniteit met wervelkolom, maar meer met onderste extremiteit. Ik zie graag een VKB, maar rugpijn stuur ik liever naar de collega die daar echt goed in is. Die collega stuurt de VKB dan weer naar mij. Niet omdat er een netwerk bestaat met duistere afspraken, verplichte contributies en buiten sluiten. Maar gewoon vanuit eigen motivatie en verdieping.

We hebben veel

En laten we vooral niet vergeten dat we veel, heel veel resultaten en beoordelingen van cliënten hebben verzameld en dagelijks verzamelen. Niet voor verplichte PREM’s, maar voor onszelf. Wij doen het tenslotte voor onze eigen cliënten. Dit zijn gewoon keiharde cijfers waaruit je met een goed onderzoeksdesign zeer interessante zaken uit kunt destilleren.

Kortom ik zie ook wel dat er gezondheidsclaims zijn die zeker niet allemaal wetenschappelijk onderbouwd zijn, maar meer nuance vanuit 'de wetenschap' is hard nodig. De balans moeten we hervinden. Doorgaan op deze ‘epidemiologische’ weg betekent volgens mij dat we ‘het kind met het badwater weg gooien’. Daar is ons vak wat mij betreft te mooi en te waardevol voor.